Screening e referral per la PAH.
La sfida per gli specialisti che trattano l’ipertensione polmonare arteriosa (PAH) è quella di favorire una diagnosi e un referral tempestivi, quando la malattia è in una fase meno avanzata e i pazienti potenzialmente rispondono meglio al trattamento.1 La diagnosi precoce e l’avvio tempestivo del trattamento possono determinare un miglioramento degli outcome nel lungo termine.2
Come si manifesta la PAH?
In genere, all’inizio, i sintomi della PAH sono molto lievi e aspecifici, motivo per il quale è difficile identificare i pazienti in questa fase.2
Di conseguenza, la diagnosi è difficoltosa e spesso i sintomi iniziali vengono attribuiti ad altre condizioni come l’asma, l’insufficienza cardiaca cronica, uno stato di forma fisica insufficiente o la depressione.2
In quanto malattia cronica e progressiva, i sintomi della PAH comportano un burden elevato per i pazienti e compromettono la qualità di vita correlata alla salute (HRQoL).3
Nella PAH la disfunzione endoteliale e il rimodellamento vascolare ostruiscono le piccole arterie polmonari, con un conseguente aumento delle resistenze vascolari polmonari e della pressione polmonare.4 Ciò porta alla riduzione della gittata cardiaca, all’insufficienza cardiaca destra e, infine, alla morte.4
Nonostante i recenti e significativi progressi nel trattamento della PAH, molti pazienti durante il decorso della malattia sperimentano ancora una significativa riduzione della funzionalità fisica, un costante peggioramento della qualità di vita e limitazioni nelle normali attività quotidiane.5
Sintomi in pazienti con ipertensione polmonare6
aLe sindromi da compressione toracica si riscontrano in una minoranza di pazienti con PAH con pronunciata dilatazione dell’arteria polmonare e possono verificarsi in qualsiasi stadio della malattia e anche in pazienti con compromissione funzionale altrimenti lieve.
Segni clinici di PH
I potenziali segni clinici e reperti all’esame fisico comprendono: cianosi centrale, periferica o mista, una pronunciata componente polmonare del secondo tono cardiaco, terzo tono cardiaco al RV, mormorio sistolico di rigurgito tricuspidale e mormorio diastolico di rigurgito polmonare.6
Come eseguire lo screening
I pazienti con cardiopatie congenite (CHD), malattia del tessuto connettivo (CTD), HIV e ipertensione portopolmonare (PoPH) presentano un rischio maggiore di PH.7
Come riportato nelle linee guida ESC/ERS 2022, per i pazienti ad alto rischio o complessi si raccomanda un referral immediato e opportune strategie di screening.6
Nello specifico, nei pazienti con PAH associata a sclerosi sistemica (SSc), l’adozione di programmi di screening sistematici si è tradotta in maggiori benefici in termini di sopravvivenza, con un tasso di sopravvivenza a 8 anni del 64% per i pazienti a cui era stata posta la diagnosi nel contesto di un programma di screening rispetto al 17% per coloro che erano giunti a una diagnosi durante visite di routine.8
Linee guida ESC/ERS 2022: Probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare e raccomandazioni per ulteriori valutazioni6
aOppure non misurabile. La soglia TRV di 2,8 m/s non è stata modificata secondo la definizione emodinamica aggiornata di PH. bPer alterare il livello di probabilità ecocardiografica di PH devono essere presenti segni di almeno due categorie della Tabella 10 (A/B/C) delle Linee guida ESC/ERS 2022. cPotrebbero essere necessari ulteriori test (per es. imaging, CPET). dLa RHC deve essere eseguita se si prevedono informazioni utili/una conseguenza terapeutica (per es. sospetta PAH o CTEPH) e potrebbe non essere indicata in pazienti senza fattori di rischio o condizioni associate per PAH o CTEPH (per es. in caso di presenza di PH lieve e LHD o malattia polmonare predominanti).
Sopravvivenza a otto anni dalla diagnosi di SSc-PAH in pazienti a cui è stata posta la diagnosi durante visite di routine (n=16) (linea grigia) o nel contesto di un programma di screening sistematico (n=16) (linea rossa)8
Screening di PAH nella CHD
Raccomandazioni ESC/ERS 2022 e WSPH 2018
L’iter diagnostico della PAH associata a CHD nell’adulto dovrebbe essere basato sulla presenza di sintomi e includere anamnesi, esame obiettivo, PFT, ABG, imaging (in particolare ecocardiografia), test da sforzo e di laboratorio.
Il cateterismo cardiaco destro con ossimetria compartimentale per il calcolo del flusso polmonare/flusso sistemico (Qp/Qs) è necessario per confermare la diagnosi di PAH e guidare gli interventi terapeutici.6
Nella CHD, la PAH può essere identificata in quattro distinti sottogruppi:
- pazienti con sindrome di Eisenmenger,
- pazienti con shunt sistemico-polmonare,
- pazienti con difetti piccoli/casuali,
- pazienti sottoposti a correzione chirurgica.
La PAH è presente per definizione nei sottogruppi 1 e 3.7 Pertanto, lo screening della PAH nella popolazione CHD dovrebbe essere effettuato nel sottogruppo 2 e, soprattutto, nel 4.7
*Dovrebbe essere pianificato uno screening annuale per i pazienti sottoposti a correzione chirurgica che presentavano un aumento delle resistenze vascolari polmonari al basale o una combinazione di altri fattori predisponenti.7
Screening di PAH nella SSc
Raccomandazioni ESC/ERS 2022
Nei pazienti con malattia del tessuto connettivo con concomitanti caratteristiche di SSc, può essere presa in considerazione una valutazione annuale del rischio di PAH.6
Raccomandazioni per lo screening e un migliore rilevamento dell’ipertensione arteriosa polmonare e dell’ipertensione polmonare tromboembolica cronica6
aClasse di raccomandazione. bLivello di evidenza.
Algoritmo DETECT
L’algoritmo DETECT per lo screening della PAH nella SSc è uno strumento basato sulle evidenze, sensibile e non invasivo, in grado di minimizzare le diagnosi mancate, identificare le forme più lievi e migliorare l’utilizzo delle risorse.9
Nei pazienti adulti con SSc con durata della malattia >3 anni, una capacità vitale forzata (FVC) ≥40% e una capacità di diffusione polmonare del monossido di carbonio (DLCO) <60%, si raccomanda l’algoritmo DETECT per identificare i pazienti asintomatici con PAH.6
Algoritmo DETECT: Algoritmo a 2 step per lo screening di PAH in pazienti con SSc9
Algoritmo dell’Australian Scleroderma Interest Group (ASIG)10
L’algoritmo ASIG (Australian Scleroderma Interest Group) utilizza un diverso insieme di parametri, combinando la valutazione del frammento N-terminale del peptide natriuretico cerebrale (NT-proBNP, con un cutoff di 210 pg/mL) e il test di funzionalità polmonare (PFT, valutazione di FVC/DLCO con un cutoff di 1,8). Se uno qualsiasi di questi due parametri risulta essere alterato, il paziente viene indirizzato all’ecocardiografia ed eventualmente a cateterismo cardiaco destro (RHC). Contrariamente all’algoritmo DETECT, l’ASIG ha una specificità più elevata, il che significa che il tasso di casi inviati a RHC risulta ridotto del 12%, senza tuttavia tralasciare alcun caso di PH e dimostrandosi economicamente più conveniente.11
Algoritmo ASIG10
Quando inviare a un Centro PH.
Lo screening può essere definito come l’applicazione sistematica di uno o più test per identificare individui asintomatici a rischio. Gli approcci di screening possono essere estesi anche a individui che altrimenti non avrebbero cercato assistenza medica a causa dei loro sintomi, per facilitarne la diagnosi precoce. In particolare, nei pazienti con dispnea inspiegabile o sintomi/segni che fanno sorgere il sospetto di PH, si dovrebbe prendere in considerazione un approccio alla diagnosi multistep e pragmatico.6
Questo processo diagnostico sottolinea l’importanza di un’adeguata consapevolezza e collaborazione tra la medicina specializzata di prima linea e i Centri PH. Una collaborazione efficace ed efficiente tra i diversi attori coinvolti nel percorso del paziente consente una diagnosi e una gestione precoci e migliori outcome.6
Algoritmo diagnostico ESC/ERS 2022
L’approccio diagnostico alla PH si concentra principalmente su due obiettivi. Il primo è di sollevare precocemente il sospetto di PH e garantire l’invio rapido ai Centri PH in pazienti con un’alta probabilità di PAH, ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) o altre forme di PH grave. Il secondo obiettivo è identificare le malattie sottostanti, in particolare la cardiopatia sinistra (LHD) e le malattie polmonari, nonché le comorbilità, per garantire corrette classificazione, valutazione del rischio e trattamento.6
Linee guida ESC/ ERS: algoritmo diagnostico di pazienti con dispnea non spiegabile e/o sospetta PH6
aSegnali di allarme includono una rapida progressione dei sintomi, una capacità di esercizio gravemente compromessa, pre-sincope o sincope da sforzo lieve, segni di insufficienza cardiaca destra.
bValutazione polmonare e cardiaca da parte di uno specialista come da pratica locale.
cCome indicato; si raccomanda l’angiografia polmonare TC se si sospetta la PH.
dInclude malattia del tessuto connettivo (soprattutto sclerosi sistemica), ipertensione portale, infezione da HIV e storia familiare di PAH.
eStoria di PE, dispositivi intravascolari permanenti, malattie infiammatorie intestinali, trombocitemia essenziale, splenectomia, terapia di sostituzione con ormone tiroideo ad alte dosi e tumori maligni.
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Un’introduzione alla classificazione clinica della PAH, le popolazioni a rischio, la prognosi e la fisiopatologia.
Un focus sugli strumenti diagnostici e sul ruolo delle diverse indagini strumentali nella definizione della diagnosi di PAH.
6MWD, test del cammino in 6 minuti; ABG, emogasanalisi; BNP, peptide natriuretico cerebrale; CHD, cardiopatia congenita; CMR, risonanza magnetica cardiaca; CPET, test da sforzo cardiopolmonare; CTD, malattia del tessuto connettivo; CTEPD, malattia polmonare tromboembolica cronica; CTEPH, ipertensione polmonare tromboembolica cronica; DLCO, capacità di diffusione polmonare del monossido di carbonio; ECG, elettrocardiogramma; ERS, Società Europea di Pneumologia; ESC, Società Europea di Cardiologia; FVC, capacità vitale forzata; HIV, virus dell’immunodeficienza umana; HPAH, ipertensione arteriosa polmonare ereditaria; HR, hazard ratio; HRCT, tomografia computerizzata ad alta risoluzione; HRQoL, qualità di vita correlata alla salute; IC, intervallo di confidenza; LHD, cardiopatia sinistra; NT-proBNP, frammento N-terminale del peptide natriuretico cerebrale; PAH, ipertensione arteriosa polmonare; PE, embolia polmonare; PFT, test di funzionalità polmonare; PH, ipertensione polmonare; PoPH, ipertensione portopolmonare; Qp/Qs, flusso polmonare/flusso sistemico; RHC, cateterismo cardiaco destro; SSc, sclerosi sistemica; TC, tomografia computerizzata; TRV, velocità di rigurgito tricuspidale; V/Q, scintigrafia polmonare di perfusione; WHO-FC, classe funzionale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.
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CP-425643
